沪新医保对象扩至所有缴费人

《上海市职工基本医疗保险办法》（以下简称新《办法》）日前公布，与已经实施的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》相比，新《办法》按照《社保法》的规定，删除了城镇户籍的限制，将参保对象从原来的城镇户籍人员扩大至所有缴费人员。

“2008年规定的统筹基金的最高支付限额为8万元，2011年调整为28万元，2013年提高至34万元。”市医保办相关人士解释说，新《办法》则规定为“统筹基金最高支付限额，应当根据基本医疗保险水平与本市经济社会发展水平相适应、保持基本医疗保险待遇合理梯度和提高医疗资源使用效率的原则，适时进行调整”。

新《办法》同时明确，具体调整方案由市人力资源社会保障局会同有关部门研究、论证并报市人民政府同意后公布执行。“原则性的规定，有利于适时调整，更切合实际。”市医保办相关人士表示。

在用人单位缴费比例方面，《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定用人单位缴费的比例为12%，此次新《办法》将其调整为9%，个人缴费的比例没有变动。

同时，新《办法》根据《社保法》的规定，将不予支付的情形调整为：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的等四种情形。

另外，新《办法》对于灵活就业人员的基本医疗保险的对象更加具体化。

■职工基本医保适用范围

《上海市城镇职工基本医疗保险办法》：适用于本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。

新《办法》：适用于本市行政区域内的企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。

■统筹基金最高支付限额

《上海市城镇职工基本医疗保险办法》：统筹基金的最高支付限额为70000元。

新《办法》：统筹基金的最高支付限额为34万元。基本医疗保险缴费比例、门急诊自负段标准、统筹基金起付标准、统筹基金和附加基金的支付比例、统筹基金最高支付限额，应当根据基本医疗保险水平与本市经济社会发展水平相适应、保持基本医疗保险待遇合理梯度和提高医疗资源使用效率的原则，适时进行调整。具体调整方案最终经过市人民政府同意后将公布执行。

■不予支付医疗费用情形

《上海市城镇职工基本医疗保险办法》：（一）职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用；（二）职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；（三）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用；（四）国家和本市规定的其他情形。

新《办法》：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。

■灵活就业人员相关规定

《上海市城镇职工基本医疗保险办法》：未作规定。

新《办法》：本市无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，可以设置享受医疗保险待遇的等待期。等待期届满后，参保人员按照本办法规定，享受相应的基本医疗保险待遇。