《上海市基本医疗保险监督管理办法》将于5月1日起正式施行

        为了保障参保人员基本医疗需求，规范和加强基本医疗保险监督管理活动，维护医疗保险基金安全，《办法》根据本市实际情况，对基本医疗保险监督管理作了具体规范，主要包括以下几个方面：
  
    ——明确了全覆盖的基本医疗保险监督管理适用范围
  
    原有基本医疗保险监督管理的体制及其具体内容，主要由《上海市城镇职工基本医疗保险办法》确定，且仅适用城镇职工基本医疗保险，并不能完全覆盖本市城镇居民基本医疗保险、大学生医疗保障、外来从业人员综合保险和小城镇综合保险中包含的医疗保险等，使对城镇职工基本医疗保险以外的其他基本医疗保险的监督管理，缺乏必要的法律依据。因此，《办法》明确，本办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况实施监督管理的活动。本办法所称的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其他基本医疗保险等。《办法》的出台，标志着本市建立了统一的覆盖所有基本医疗保险制度的监督管理办法，使基本医疗保险监督管理活动能够有法可依。
 
    ——明确了政府及相关部门的监督管理职责

    为了理顺医疗保险监督管理部门的职责，更好的开展监督工作，按照目前体制情况，《办法》从三个方面对医疗保险监督管理部门及其职责作了规定。第一，明确市人力资源和社会保障局是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市医疗保险监督管理工作。区（县）人力资源和社会保障局负责本辖区内基本医疗保险监督检查工作。第二，明确市医疗保险监督检查所受市人力资源和社会保障局委托，具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作。第三，明确发展改革、卫生、食品药品监督、财政等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。
 
    ——强化了对严重违规的定点医疗机构、定点零售药店相关科室和工作人员的查处

    对严重违规的定点医疗机构、定点零售药店如何进行查处，一直是基本医疗保险监督管理工作中的难题。《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定，可以对严重违规的定点医疗机构、定点零售药店采取中止医疗保险结算关系或者取消医疗保险定点资格的措施，但这将使参保人员不得不另择定点医疗机构、定点零售药店就医配药，因而对参保人员的就近就医配药带来不便；也使上述定点医疗机构、定点零售药店中未有违规行为的其他科室和其他医师（药师）将被动地接受对其执业活动的限制。鉴于上述情况，市政府在2008年3月修订《上海市城镇职工基本医疗保险办法》时，规定对严重违规的定点医疗机构、定点零售药店的相关科室和工作人员采取暂停其医疗保险费用结算支付的措施。从实施情况看，与采取中止医疗保险结算关系或者取消医疗保险定点资格的措施相比，采取暂停医疗保险费用结算支付的措施，有其可操作性，对违规行为也有一定的警示作用。因此，《办法》明确将这一行政处理措施普遍适用于本市各类基本医疗保险。

    ——完善了对门急诊就医次数或者医疗费用出现异常的参保人员的处理

    2008年3月修订的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定，参保人员门急诊的就医次数或者发生的医疗费用明显超出正常情况的，可以对其采取改变门急诊医疗费用记帐结算方式的措施，即由原先网上“刷卡”记帐结算门急诊医疗费用，改为由其以现金方式与定点医疗机构结算后，再凭医疗保险凭证、身份证、门急诊就医记录、医疗费用收据等相关资料，到指定的区县医疗保险事务中心申请报销。该措施的实施，使参保人员在门急诊就医时所发生的医疗费用，受到较其他参保人员更为严格的审核。这对维护医疗保险基金安全,遏制参保人员违规行为,有其必要性。但从两年多来的实施情况看, 参保人员门急诊就医次数或者发生的医疗费用明显超出正常情况的原因是多样的,包括具体病情及诊疗措施的客观需求。
 
    为此，《办法》规定，采取临时改变门急诊基本医疗保险费用记帐结算方式措施的，市医疗保险监督检查所应当通知参保人员，并对其就医情况及时进行审核。经审核未发现有违反基本医疗保险规定行为的，应当于审核检查完毕的当日，恢复其门急诊基本医疗保险费用记帐结算方式。这样，既强调了对参保人员月门急诊就医的实时监测，也为那些有合理理由的参保人员提供申诉和纠错的途径。

    ——增加了查处基本医疗保险违法违规行为的可操作性

    《上海市城镇职工基本医疗保险办法》对各类违反基本医疗保险规定行为的法律责任设定得较为原则。在对实践中发现的各类违法违规行为进行梳理的基础上，《办法》在法律责任方面作了必要的细化。一是在考虑违规行为的主观恶意、行为性质等因素的基础上，将定点医疗机构、定点零售药店违规行为分为骗取医疗保险费用结算行为（第十七条）和医疗保险费用违规结算行为（第十六条）两类，并以列举方式分别对上述两类违规行为作了较为明确的界定，为行政执法提供必要的法律依据。二是对作出行政处罚的罚款数额在幅度作了具体细化规定（第十九条），以避免行政执法的随意性。三是对参保人员及其他个人的违规行为（第十八条），也作了较为明确的界定，以增加行政执法的可操作行性。